備案單位名稱（蓋章）： 備案時間：
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場所名稱 |
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備案編號 |
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場所業主 |
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場所地址 |
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聯系人 |
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聯系電話 |
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面積（m2） |
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最大庫容（噸） |
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恒溫恒濕庫容（噸） |
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冷藏冷凍庫容（噸） |
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可用于存放的食品種類 |
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其他需要說明的情況 |
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申 請 單 位 聲 明 |
我公司自愿將上述場所備案作為進口預包裝食品指定/認可監管場所，對上述信息及所附資料的真實性和有效性負責。我公司將按照檢驗檢疫法律法規和相關管理規定建立并嚴格執行食品倉儲管理和衛生管理制度，并保證在未取得檢驗檢疫證明之前不擅自將存放在該場所的待檢進口食品調離。對因管理不善而導致的違法違規行為以及由此造成的一切后果承擔相應的法律責任。 備案單位法人代表（簽名）： 年 月 日 |
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資料核查情況 |
審核組組長（簽名）： 年 月 日 |
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現場核查情況 |
審核組組長（簽名）： 年 月 日 |
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分支局主管領導或授權人意見 |
主管領導（簽名）： 年 月 日 |
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填表說明 |
1、本備案表分正反兩面，正面除“備案編號”一欄由檢驗檢疫機構填寫之外，其他內容由備案單位填寫。反面由檢驗檢疫機構填寫； 2、備案單位填妥表格后，隨附所要求的資料一并遞交給倉儲場所所在地檢驗檢疫機構； 3、本備案表在填寫編號后復印正面，在編號位置加蓋檢驗檢疫印章交備案單位存檔； 4、分支局可根據認可條件自行設計審核原始記錄表格，隨備案表一并存檔。 |
附件2
進口預包裝食品檢驗檢疫指定/認可監管場所備案條件
進口預包裝食品檢驗檢疫指定/認可監管場所應有健全的物流管理制度和衛生管理制度，并符合以下要求。
1.場所不得位于有礙食品衛生的區域，不得存放有毒、有害物品、易燃品等有礙食品衛生的其他產品。
2.場所區域內地面平整，無積水、無揚塵，周邊及內部無鼠害、有害生物和病媒昆蟲棲息和滋生環境。
3. 建筑材料應采用無毒、無異味、不透水、平滑、不易積垢的材料構筑，易于清洗，不對儲存食品造成污染。
4.庫容應當滿足儲存需要并根據所儲存食品的特點滿足進口食品待檢期間的防雨、防塵、通風、冷藏、保溫等存放需求。
5.儲存對溫度或濕度有特殊要求食品的庫房應滿足相關條件要求，安裝溫濕度計和自動溫度記錄儀。
6.應當有必要的食品防護設施。對工作人員、車輛、運輸工具等的進出進行必要的控制，無關人員不得隨意進出倉庫。
7.應當有防蟲、防鼠設施，排水溝出口、地漏和排氣口應有網眼孔徑小于6mm的金屬格柵或網罩。
8.指定監管場所應配備視頻監控軟硬件設施，監控范圍覆蓋關鍵區域。監管場所燈光及監控系統應當滿足實施全方位24小時監控需要。
9. 物流線路、功能區劃分合理，在相關功能區域展示作業流程、制度等相關規定。
10.待檢產品、已放行產品、不合格產品要按批次單獨碼放并有明確標識。
11.物流管理程序要體現檢驗檢疫部門的監管要求，防止待檢產品和不合格產品被擅自調運。
12.建立應急管理制度，做好防火、防潮、防盜工作；及時記錄倉儲過程中發現的異常情況，出現突發情況及時上報。
附件3
進口食品檢驗檢疫指定/認可監管場所
備案撤銷審批表
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場所經營單位名稱 |
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場所名稱 |
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備案編號 |
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地 址 |
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撤 銷 理 由 |
業務部門負責人（簽名）： 年 月 日 |
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分 管 領 導 意 見 |
分管領導（簽名）： 年 月 日 |
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010-88136500
15269187106
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